Farmakoterapia ADHD u osób dorosłych
ADHD (ang. attention deficit hyperactivity disorder, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi) to zaburzenie neurorozwojowe, którgo objawy rozpoczynają się w dzieciństwie, według najnowszych kryteriów diagnostycznych (ICD-11) pierwsze objawy wystąpić muszą przed 12 r.ż., typowo pojawiają się ok. 3-6 roku życia. Najbardziej istotnym symptomem są zaburzenia koncentracji i uwagi z towarzyszącą (choć nie jest to warunek konieczny) nadpobudliwością ruchową, a także skłonnością do impulsywnych zachowań.
Szacuje się, że w populacji pediatrycznej ok 3-5% dzieci prezentuje objawy ADHD, a 60% dzieci z ADHD nadal wykazuje objawy jako dorośli.
W leczeniu stosowane są metody pozafarmakologiczne – psychoedukacja, psychoterapia (np. poznawczo-behawioralna, skoncentrowana na rozwiązaniach, itd.), praca własna z biblioterapią. Często jednak metody niefarmakologiczne okazują się niewystarczające w opanowaniu dojmujących objawów, wówczas lekarz psychiatra może zaproponować farmakoterapię.
Najważniejszą cechą farmakoterapii ADHD jest fakt, iż przy obecnym stanie wiedzy oraz dostępnych lekach nie jesteśmy w stanie wyleczyć ADHD całkowicie. Proponowana farmakoterapia ma stanowić wsparcie w codziennym funkcjonowaniu, na przykład w szkole czy pracy, jej efekt można jednak porównać do zakładania okularów – działają jedynie, gdy je stosujemy, po zaprzestaniu objawy powracają.
Leki stosowane w ADHD (omówię tu jedynie leki dostępne w Polsce) możemy podzielić na 2 grupy:
– leki stymulujące, do których należy metylfenidat oraz lizdeksamfetamina
– leki niestymulujące – z zarejestrowanych w leczeniu ADHD atomoksetyna, poza rejestracją psychiatrzy w odpowiednich wskazaniach (na przykład towarzyszących zaburzeniach depresyjnych) stosują także na przykład lek przeciwdepresyjny o nazwie bupropion.
U osób dorosłych I linią leczenia, przy braku przeciwwskazań, jest stosowanie leków stymulujących. Do przeciwwskazań należą między innymi:
– niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
– poważne schorzenia kardiologiczne, takie jak zaburzenia rytmu serca, kardiomiopatie
– zaburzenia odżywiania o typie anoreksji
– jaskra
– guz chromochłonny nadnerczy
– nadczynność tarczycy, tyreotoksykoza
– skłonności samobójcze
– stan maniakalny
– okres karmienia piersią
– czynne uzależnienie od substancji chemicznych
Jeżeli lekarz psychiatra wykluczy obecność przeciwwskazań, może pacjentowi zaproponować włączenie metylfenidatu bądź lizdeksamfetaminy. Powyższe leki zwiększają poziom noradrenaliny oraz dopaminy w połączeniach synaptycznych w mózgu, co przekłada się na poprawę koncentracji, motywacji, stabilizację emocjonalną. Metylfenidat w Polsce występuje w kilku formach uwalniania (różniących się długością działania), które można dostosować do aktywności pacjenta w ciągu dnia. Formę krótkodziałającą można stosować do 2-3x w ciągu dnia, z zachowaniem odstępu przed nocą z uwagi na możliwość wywołania bezsenności. Formy długodziałające mają dłuższy okres półtrwania, niejednokrotnie wystarczający na cały dzień. Przy stosowaniu zgodnie z zaleceniem lekarza przyjmowanie leku jest bezpieczne, bez ryzyka uzależnienia. Co ciekawe, metaanalizy pokazują, iż stosowanie pochodnych amfetaminy u osób z ADHD ze skłonnością do nadużywania SPA powoduje zmniejszenie częstotliwości korzystania z używek (postuluje się pozytywny wpływ na układ nagrody-przekaźnictwo dopaminergiczne, a także zmniejszenie impulsywności czy stabilizację emocjonalną). Przy regularnym zażywaniu może pojawiać się tolerancja, dlatego czasem zaleca się stosowanie przerw, np. weekendowych, celem zwiększenia efektywności leku.
Od początku roku 2025 dostępna w Polsce jest także lizdeksamfetamina (amfetamina połączona z aminokwasem lizyną), dotychczas dostępna jedynie na import docelowy. Połączenie z aminokwasem powoduje, iż substancja ta nie jest aktywna farmakologicznie, uaktywniona zostaje dopiero pod wpływem hydrolizy zachodzącej głównie w erytrocytach krwi obwodowej. Mechanizm ten powoduje, że lizdeksamfetamina nie powoduje efektu euforyzującego, przez co też nie ma ryzyka rozwoju uzależnienia. Jej okres działania to ok 14h.
Do głównych działań niepożądanych stymulantów należy ryzyko wzrostu ciśnienia tętniczego oraz tętna; zmniejszenie apetytu oraz wtórnie do tego masy ciała, dlatego warto monitorować powyższe parametry, szczególnie w początkowym okresie przyjmowania leku.
Istotną informacją jest, iż podczas przyjmowania metylfenidatu bądź lizdeksamfetaminy można prowadzić pojazdy mechaniczne pod warunkiem dobrej tolerancji i braku skutków ubocznych (jak zawroty głowy, zaburzenia widzenia, itp). W przypadku kontroli przez policję zarówno metylfenidat, jak i lizdeksamfetamina (jako pochodne amfetaminy) mogą dawać fałszywie dodatni wynik na obecność narkotyków w moczu lub krwi, dlatego przydatne może być zaświadczenie uzyskane od lekarza prowadzącego o rozpoznaniu oraz przyjmowanych lekach. Zaświadczenie takie może być także potrzebne podczas podróży za granicę (ze względu na przynależność do tzw leków narkotycznych).
Poza lekami stymulującymi dysponujemy także atomoksetyną – jest to lek zwiększający wychwyt zwrotny noradrenaliny w OUN. Działanie atomoksetyny jest bardziej stabilne, ale też subtelniejsze niż działanie stymulantów. Jest lekiem pierwszego rzutu w przypadku pacjentów z wywiadem uzależnienia od substancji (ponieważ nie ma ryzyka uzależnienia) bądź osób cierpiących z powodu tików. Przed rozpoczęciem leczenia atomoksetyną lekarz prowadzący może zlecić badanie parametrów wątrobowych (aminotransferazy ALT i AST), ponieważ podczas leczenia tym lekiem może dojść do elewacji pow. parametrów.
Podsumowując, dobór leków jest zawsze kwestią indywidualną w zależności od obrazu klinicznego ADHD oraz potrzeb pacjenta. Należy pamiętać o tym, że przy pomocy farmakoterapii możemy jedynie wspomóc pacjenta w codziennym funkcjonowaniu, a nie całkowicie wyleczyć z objawów; korzystne także jest stosowanie metod pozafarmakologicznych. Na szczęście rozwój nauki i coraz większa ilość badań w obszarze zaburzeń neurorozwojowych pozwala nam mieć nadzieję na pojawienie się w przyszłości kolejnych leków, które będą w stanie służyć pacjentom pomocą.